تحقیق تاثیر كم خونی فقر آهن بر میزان هموگلوبین A2 مقایسه مقادیر

دسته بندي : دانش آموزی و دانشجویی » دانلود تحقیق
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
دسته بندی : وورد
نوع فایل :  word (..doc) ( قابل ويرايش و آماده پرينت )
تعداد صفحه : 13 صفحه

 قسمتی از متن word (..doc) : 
 

‏بررسی ميزان به کارگيری راهبردهای مطالعه و يادگيری دانشجويان لاله حسينی شهيدی و همكاران
‏افق دانش؛ مجله دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني گناباد دوره 11؛ شماره 1؛ سال 1384
‏24
‏24
‏تاثیر كم خونی فقر آهن بر میزان هموگلوبین A2‏ و مقایسه مقادیر
‏خون شناسی دركم خونی فقر آهن با تالاسمی مینور
‏چکیده
‏زمينه و هدف:‏ ‏شایعترین كم خوني های هیپو كروم _ میكروسیتر كم خونی فقر آهن و تالاسمی منیور می باشند.‏ ‏هر دو این بیماریها در ایران شایع بوده و تشخیص و افتراق این دو به خصوص در مواردی مانند مشاوره های ازدواج از اهمیت بالایی برخوردار می باشد. با توجه به نتایج برخی مطالعات كه كم خونی فقر آهن به علت كاهش میزان HbA2‏ می تواند منجر به نتایج كاذب در تشخیص بتا تالاسمی هتروزیگوت گردد، در این مطالعه به بررسی تاثیر كم خونی فقر آهن بر روی میزان HbA2‏ می پردازیم. همچنین مقادیر خون شناسی موجود در CBC‏ این دو بیماری را نیز با یكدیگر مقایسه می نمائیم.
‏روش بررسي:‏ ‏در این مطالعه آینده نگر 291 نفر، شامل گروه كنترل طبیعی، افراد مبتلا به آلفا و بتا‏ ‏تالاسمی مینور، افراد مبتلا به كم خونی فقر آهن و افرادی كه ابتلاء توام بتا‏ ‏تالاسمی و كم خونی فقر آهن را داشتند مورد بررسی قراردادیم. از تمامی بیماران CBC‏، اندازه گیری سطح سرمی فریتین، آهن، TIBC‏ و الكتروفورز هموگلوبین در PH‏ قلیائی بعمل آمد. پس از آن بیماران را براساس معیارهای تشخیصی در گروه های مختلف قرار داده و با استفاده از نرم افزار SPSS‏ و روشهای آماری مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.
‏يافته ها‏:‏ ‏میزان HbA2‏ به ترتیب در افراد طبیعی 4/0‏±‏9/2% و در مبتلایان به كم خونی فقر آهن و‏
‏ 6/0 ‏±‏7/2% بود. همچنین میزان HbA2‏ در افراد مبتلا به بتا تالاسمی منیور 9/0‏ ‏±‏6/5% و در افراد مبتلا به ابتلاء همزمان بتاتالاسمی و كم خونی فقر آهن 1‏ ‏±‏7/4% بود. اختلافات ذكر شده در میزان HbA2‏ بین افراد طبیعی و افراد مبتلا به فقر آهن و همچنین بین افراد مبتلا به بتا تالاسمی مینور و افراد با ابتلاء همزمان تالاسمی و فقر آهن معنی دار می باشد. تعداد RBC‏ و مقدار هموگلوبین، Hct‏، MCH‏ و MCHC‏ در افراد مبتلا به بتا تالاسمی مینور نسبت به كم خونی آنمی فقر آهن بصورت معنی داری بالاتر بود. اما میزان MCV‏ بین این دو گروه اختلاف معنی داری نداشت. در هر دو گروه از بیماران RDW‏ افزایش نشان می داد اما این افزایش در كم خونی فقر آهن بیشتر بود.
‏نتیجه گیری:‏ ‏آنمی فقر آهن میتواند منجر به کاهش میزان HbA2‏ گردد. این امر بویژه در موارد همزمانی توام IDA‏ ‏ و بتا تالاسمی مینور گاها منجر به نتایج کاذب تش‏خ‏یصی می گردد. بنا بر این در صورت هر گونه شک احتمالی در تشخیص بتا تالاسمی مینور در زمینه IDA‏ ، بهتر است الکتروفورز هموگلوبین پس از درمان کم خوني صورت گیرد.
‏کلید‏وا‏‍‏ژه ها‏:‏ ‏هموگلوبین ‏،‏ A2‏ تالاسمی مینور، کم خونی، الکتروفورز هموگلوبین، فقر آهن
‏افق دانش‏؛‏ مجله دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني گناباد (دوره 11؛ شماره ‏4‏؛ سال 1384)
‏تاثیر كم خونی فقر آهن بر میزان هموگلوبین A2‏ و مقایسه مقادیر خون شناسی در‏... دکتر محمد رضا كرامتي و همكاران
‏افق دانش؛ مجله دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني گناباد دوره 11؛ شماره ‏4‏؛ سال 1384
‏26
‏29
‏مقدمه
‏شایعترین بیماریهای با تظاهرات كم خونی هیپو كروم _ میكروسیتر،‏ ‏كم خونی فقر آهن(IDA‏) و صفت تالاسمی (تالاسمی مینور) می باشند(2‏،‏1). كم خونی ‏فقر ‏آهن و كمبود ذخایر آهن در بدن در ایران شایع می باشد( 4‏،‏3). از طرفی بتالاسمی در نواحی خاص جغرافیایی از جمله منطقه مدیترانه شایع می باشد. هم اكنون بیش از 25000 بیمار مبتلا به تالاسمی ماژور در ایران وجود دارد(5). شیوع صفت بتا‏ ‏تالاسمی در برخی نقاط ایران بین%4-3 است(7‏،‏6). بنابراین تشخیص آزمایشگاهی تالاسمی ها بخصوص به دلیل افزایش نیاز به شناسائی قبل از تولد اختلالات ساخت زنجیره گلوبین با اهمیت بوده و ارزیابی زیر گروههای هموگلوبین برای این امر مهم می باشند(9و8). تشخیص ناقلین بتاتالاسمی بر اساس افزایش سطح HbA2‏ به بیش از 5/3% صورت می گیرد(11‏،‏10‏،‏9).
‏در كم خونی فقر آهن‏،‏ غلظت كاهش یافته هموگلوبین ممكن است درصد زیر گروههای مختلف هموگلوبین از جمله HbA2‏ را كاهش دهد، بطوریكه فقر آهن یك منبع بالقوه تداخل تشخیصی در انجام این آزمایشها می باشد(11). تشخیص نادرست در این موارد می تواند منجر به درمانهای غلط و عواقب جدی بخصوص در فرزندان والدین مبتلا به بتاتالاسمی مینور گردد(8)
‏تاثیر كم خونی فقر آهن بر میزان هموگلوبین A2‏ و مقایسه مقادیر خون شناسی در‏... دکتر محمد رضا كرامتي و همكاران
‏افق دانش؛ مجله دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني گناباد دوره 11؛ شماره ‏4‏؛ سال 1384
‏26
‏29
‏.‏ برخی در موارد مشكوك به همزمانی بتا‏ ‏تالاسمی مینور با كم خونی فقر‏، ‏آهن كنترل مجددا HbA2‏ را پس از درمان فقر آهن توصیه كرده اند (11). بنابراین هدف اصلی از این مطالعه ارزیابی تاثیر آنمی فقر آهن و كاهش ذخایر آهن بدن ‏
‏بر ‏روی میزان HbA2‏ می باشد. علاوه بر این در این بررسی شاخصهای موجود در شمارش كامل سلولی (CBC‏) بیماران مبتلا به كم خونی فقر آهن با صفت تالاسمی مقایسه خواهد گردید.
‏روش ‏بررسي
‏در این مطالعه آینده نگر جمعا 291 نفر كه از كلینیك های خون شناسی و مشاوره ازدواج جهت بررسی كم خونی یا تالاسمی مینور به آزمایشگاه ارجاع گردیده بودند مورد بررسی قرار گرفتند. از تمامی بیماران نمونه خون حاوی ماده ضد انعقاد EDTA‏ جهت انجام CBC‏ و الكتروفورز هموگلوبین و نمونه خون بدون ماده ضد انعقاد جهت اندازه گیری فریتین ، آهن و TIBC (Total Iron Binding Capacity‏) سرم گرفته شد. تمامی ‏
‏نمونه‏ ‏گیریها در صبح ناشتا و تحت شرایط استاندارد انجام‏ ‏پذیرفت. CBC‏ بیماران در طی 2 ساعت از انجام نمونه گیری توسط دستگاه سیسمكس K-21‏ آنالیز گردید. دستگاه مزبور توسط روشهای مرجع كالیبره و تحت برنامه منظم كنترل كیفی قرار داشت.
‏از تمامی افراد الكتروفورز هموگلوبین با استفاده از ژل استات سلولز در PH‏ قلیایی بعمل آمد. نمونه هایی كه در آنها HbA2‏ بینابین بود(6/3-4/3 HbA2‏=%‏) با استفاده از روش كروماتوگرافی تعویض كاتيون با استفاده از كیت هلنا، كشور فرانسه، میزان HbA2‏ كنترل مجدد گردید. 5/3%‏>HbA2‏ ‏توسط هر یك از روشهای فوق افزایش یافته تلقی گردید.
‏اندازه گیری آهن، TIBC‏ و فریتین روی نمونه سرمی بیماران در طی 24 ساعت پس از جمع آوری صورت پذیرفت. فریتیین سرم به روش رادیوایمونواسی با استفاده از كیت كاوش یار انجام گرفت. با استفاده از این كیت فریتیین كمتر از g/L‏m20‏كاهش یافته تلقی گردید. پس از اندازه گیری آهن و TIBC‏ درصد اشباع ترانسفرین(Fe/TIBC×100‏) برای تمامی بیماران محاسبه گردید. بیمارانی كه فریتین كمتر از g/L‏m20‏ یا درصد اشباع ترانسفرین كمتر از 15% داشتند فقر آهن (Iron depleted‏) در نظر گرفته شدند(11)‏.‏ بیمارانی كه علاوه بر فقر آهن دچار كم خونی و كاهش MCV‏، MCH‏ و MCHC‏ نیز بودند، كم خونی فقر آهن تشخیص داده شدند. كم خونی برای آقایان هموگلوبین كمتر از 14gr/dl‏ و برای خانمها كمتر از5/12gr/dl ‏در نظر گرفته شد‏.‏ همچنینMCHC
‏در بیمارانی كه فریتین بیش از ‏m‏ g/L 20‏، درصد اشباع ترانسفرین بیشتر از 15% و %5/3 ‏>‏ HbA2‏ داشتند تشخیص بتا تالاسمی مینور داده شد. بیمارانی كه علاوه بر %‏3/5‏ ‏>‏ HbA2‏ همزمان دچار فقر آهن نیز بودند تركیب‏ ‏ابتلا به كم خونی فقر آهن همراه با بتا تالاسمی مینور در نظر گرفته شدند.
‏در بیمارانی كه الكتروفورز هموگلوبین،‏ ‏سطح فریتیین سرم و درصد اشباع ترانسفرین در محدوده طبیعی بوده اما نمایCBC‏ ‏شبیه یك تالاسمی‏ ‏مینور‏ ‏بود(كمخونی‏ ‏هیپوكروم‏ ‏–‏ ‏میكروسیتر+‏ ‏اریتروسیتوز) آلفا تالاسمی مینور تشخیص داده شدند (11)‏. ‏.بالاخره افرادی كه سابقه بیماری خاص نداشته وبه ظاهراز سلامتي کامل برخوردار بودند و الكتروفورزهموگلوبین،‏ ‏ميزان فريتين، آهن و TIBC‏ سرم و همچنين CBC‏ آنها در محدود طبیعی بود افراد سالم تلقی گردیدند.
‏متغییرها با استفاده از نرم افزار آماری SPSS‏ و تستهای آماری شاخصهای پراكندگی مركزی و T-test‏ مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.لازم به ذكر است كه پذیره های زیربنایی استفاده از
‏تاثیر كم خونی فقر آهن بر میزان هموگلوبین A2‏ و مقایسه مقادیر خون شناسی در‏... دکتر محمد رضا كرامتي و همكاران
‏افق دانش؛ مجله دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني گناباد دوره 11؛ شماره ‏4‏؛ سال 1384
‏30
‏27
T-Test‏ بررسی شده و برقرار می باشد. براساس این تست 05/0 P>-value‏ معنی دار تلقی گردید.
‏یافته ها
‏291 فرد مورد بررسی شامل 222 نفر بالغ (‏بالای 18 سال سن‏) و 69 نفر افراد ‏از ‏یك‏سال ‏تا كمتر از 18 سال بودند.دامنه سنی متغیر از یك سال تا 89 سال و متوسط سنی 4/16 ‏±‏ 1/25 سال بود. در گروه بالغین متوسط سنی 9/13+1/32 سال بود. از 291 نفر مورد بررسی‏،‏ 59 نفر طبیعی (30 نفر مرد، 29 نفر زن) ، 17 نفر مبتلا به آلفا تالاسمی مینور (14 نفر مرد، 3 نفر زن)، 150 نفر بتا تالاسمی مینور، (64 نفر مرد و 86 نفر زن)، 55 نفر كم خونی فقر آهن (19 نفر مرد، 36 نفر زن)و 10 نفر (7 نفر زن، 3 نفر مرد) همزمان مبتلا به كم خونی فقر آهن و بتا تالاسمی مینور بودند.
‏میزان HbA2‏ در گروههای مختلف مورد بررسی در جدول( 1 ) نشان داده شده است. همانطور كه در جدول مشهود است متوسط میزان HbA2‏ در افراد طبیعی %4/0‏±‏9/2 و در افراد مبتلا به کم خونی فقر آهن %6/0‏±‏7/2 بود. كه این اختلاف از نظر آماری معنی دار می باشد.
‏متوسط میزان HbA2‏ در افراد مبتلا به بتا تالاسمی مینور 9/0‏±‏6/5% و در افراد مبتلا به ابتلاء همزمان بتاتالاسمی و كم خونی فقر آهن 1‏±‏7/4% بود. اختلاف بین این دو نیز از نظر آماری معنی دار می باشد جدول(1)‏.‏ متوسط میزان HbA2‏ در افراد مبتلا به آلفا تالاسمی %3/1‏±‏1/3 بود كه این میزان در مقایسه با افراد طبیعی اختلاف آماری معنی داری نداشت.
‏تعداد WBC‏، RBC‏، مقدار هموگلوبین، شاخصهای گلبولهای قرمز، RDW‏، شمارش پلاكت، میزان آهن، TIBC‏ و فریتین در گروههای مختلف مورد بررسی به تفكیك جنس در افراد بالغ در جدول (1) نمایش داده شده است.
‏شمارش لوكوسیتی در افراد طبیعی در مقایسه با افراد مبتلا به كم خونی فقر آهن اختلاف معنی داری نداشت. اما تعداد لوكوسیتها بصورت معنی داری در افراد مبتلا به آلفا و بتا تالاسمی مینور در مقایسه با افراد طبیعی و بیماران مبتلا به ‏
‏کم خونی فقر آهن افزایش نشان می داد.
‏تعداد گلبول قرمز، میزان Hb‏، Hct‏ در افراد طبیعی در مردان نسبت به زنها بصورت معنی داری افزایش نشان می داد. شمارش گلبولهای قرمز، و شاخصهای آن، میزان هموگلوبین و هماتوكریت دربتا تالاسمی و آلفا تالاسمی در مردان و زنان نسبت به افراد طبیعی اختلاف معنی داری داشتند.
‏همچنین شمارش گلبول قرمز، هموگلوبین و هماتوكریت، MCH‏ و MCHC‏ در كم خونی فقر آهن در مقایسه با افراد مبتلا به آلفا و بتا تالاسمی بصورت معنی داری كمتر بود، اما میزان MCV‏ بین این دو گروه اختلاف آماری معنی داری نداشت. نكته قابل توجه اینكه شمارش RBC‏ در افراد طبیعی در قیاس با مبتلایان به كم خونی فقر آهن اختلاف معنی داری نشان ‏
‏نمی داد.RDW‏ در افراد مبتلا به تالاسمی هتروزیگوت در مقایسه با افراد طبیعی بصورت معنی داری افزایش نشان می داد. RDW‏ هر چند در افراد مبتلا به تالاسمی هتروزیگوت نسبت به IDA‏ كمتر بود اما این اختلاف از نظر آماری معنی دار نبود. RDW‏ در مبتلایان به فقر آهن نسبت به افراد طبیعی نیز افزایش نشان ‏
‏می داد.‏ ‏شمارش پلاكتی در افراد طبیعی نسبت به بیماران مبتلا به تالاسمی هتروزیگوت اختلاف آماری معنی داری نداشت اما شمارش پلاكتی بصورت معنی داری در افراد مبتلا به آنمی فقر آهن نسبت به افراد طبیعی بالاتر بود.
‏جدول 1: مقادیر خون شناسی و میزان HbA2‏ در گروه کنترل طبیعی ، کم خونی فقر آهن، آلفا و بتا تالاسمی مینور‏ ‏و ابتلا همزمان بتا تالاسمی+ کم‏ ‏خونی فقر آهن،‏ در گروه سنی بالغین (18 > سال)، ‏ مشهد ،بیمارستان امام رضا(ع)،سال 1385
‏بتاتالاسمی+ IDA‏*
‏آلفا ‏–‏ تالاسمی*
‏بتا_تالاسمی
IDA
‏طبیعی
‏مقادیر
‏تاثیر كم خونی فقر آهن بر میزان هموگلوبین A2‏ و مقایسه مقادیر خون شناسی در‏... دکتر محمد رضا كرامتي و همكاران
‏افق دانش؛ مجله دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني گناباد دوره 11؛ شماره ‏4‏؛ سال 1384
‏30
‏29
‏87/1 ‏±‏59/5
‏66/0‏±‏1/6
‏66/0‏±‏09/6
‏46/0‏±‏45/5
‏09/1‏±‏11/5
‏68/0‏±‏52/4
‏42/0‏±‏47/5
‏60/0‏±‏85/4
M
‏(‏ml 6 10×)RBC
F
‏68/0‏±‏11/5
‏35/1‏±‏55/6
‏51/1‏±‏81/6
‏8/1‏±‏83/5
‏25/1‏±‏18/6
‏(‏ml 103×)WBC
‏1/1‏±‏2/11
‏8/1‏±‏1/12
‏4/1‏±‏6/12
‏9/0‏±‏2/11
‏2/2‏±‏1/9
‏9/1‏±‏3/9
‏5/1‏±‏4/15
‏9/0‏±‏6/13
M
‏(gr/dl)Hb
F
‏9/1‏±‏3/36
‏7/4‏±‏5/40
‏2/4‏±‏9/40
‏9/2‏±‏2/36
‏9/6‏±‏5/33
‏1/5‏±‏9/32
‏7/3‏±‏5/46
‏1/3‏±‏3/41
M
‏(‏%‏)Hct
F
‏1 ‏±‏8/64
‏6/3 ‏±‏5/67
‏6/4 ‏±‏6/67
‏3 ‏±‏6/66
‏2/6 ‏±‏7/65
‏9/5 ‏±‏4/72
‏1/5 ‏±‏7/83
‏6/5 ‏±‏5/86
M
‏(fl)MCV
F
‏9/1‏±‏1/20
‏8/1‏ ‏±‏9/19
‏1/2‏ ‏±‏8/20
‏2/1‏ ‏±‏5/20
‏7/2‏ ‏±‏7/17
‏3‏ ‏±‏6/20
‏7/2‏ ‏±‏2/28
‏4/2‏ ‏±‏6/28
M
‏(pg)MCH
F
‏7/1‏ ‏±‏9/30
‏8/1‏ ‏±‏5/29
‏3/2‏ ‏±‏1/31
‏6/1‏ ‏±‏8/30
‏4/2‏ ‏±‏9/26
‏9/2‏ ‏±‏1/29
‏6/1‏ ‏±‏6/33
‏9/0‏ ‏±‏33
M
‏(‏/dl gr)MCHC
F
‏9/0‏ ‏±‏3/17
‏7/1‏ ‏±‏3/16
‏4/1‏ ‏±‏5/16
‏4/5‏ ‏±‏5/18
‏1/1‏ ‏±‏5/13
‏(‏%‏)RDW
‏73‏ ‏±‏238
‏30‏ ‏±‏238
‏73‏ ‏±‏239
‏92‏ ‏±‏282
‏50‏ ‏±‏242
‏ (‏ml 3 10×)PLT
‏41‏ ‏±‏64
‏30‏ ‏±‏155
‏26‏ ‏±‏5/97
‏14‏ ‏±‏32
‏33‏ ‏±‏95
SI
‏38‏ ‏±‏416
‏46‏ ‏±‏360
‏62‏ ‏±‏344
‏92‏ ‏±‏467
‏65‏ ‏±‏361
TIBC
‏5/5‏ ‏±‏10
‏38‏ ‏±‏46
‏158‏ ‏±‏146
‏2/4‏ ‏±‏7/7
‏35‏ ‏±‏51
‏(‏mg/L‏)فریتین
‏1‏±‏7/4
‏3/1‏±‏1/3
‏9/0‏±‏6/5
‏6/0‏±‏7/2
‏4/0‏±‏9/2
HbA2‏(%)
‏* مقادیر ارائه شده در مورد آلفا تالاسمی فقط شامل بالغین مذكر و مقادیر بتا تا ‏لا‏سمی + IDA‏ فقط در بالغین مونث بوده و مقادیر HbA2‏ بدون توجه به سن و جنس ارائه گردیده است‏.M= male, F=female‏
‏تاثیر كم خونی فقر آهن بر میزان هموگلوبین A2‏ و مقایسه مقادیر خون شناسی در‏... دکتر محمد رضا كرامتي و همكاران
‏افق دانش؛ مجله دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني گناباد دوره 11؛ شماره ‏4‏؛ سال 1384
‏30
‏29
‏بحث‏ و نتيجه گيري
‏كم خونی فقر آهن و تالاسمی‏ ‏جزء بیماریهاي شایع در ايران بوده و افتراق این دو جهت تصیم گیریهای درمانی و تشخیصی مهم می باشد(14‏،‏13‏،‏5‏،‏4‏،‏3‏،‏2). الكتروفورز هموگلوبین در محیط اسیدی و قلیایی ‏متداولتر‏ین روش مورد استفاده در ارزیابی انواع اختلالات هموگلوبین می باشد(8). میزان HbA2‏ در تالاسمی منیور‏%‏ 8-5/3 گزارش گردیده است(15). در جمعیتهایی كه فقر آهن شایع است حالت های هتروزیگوت بتا تالاسمی به دلیل كاهش سطح HbA2‏ممكن است تشخیص داده نشده و گاه لازم است پس از درمان كم خونی اندازه گیری مجدد هموگلوبین HbA2‏ صورت گیرد (16‏،‏11‏،‏10‏،‏9). كمبود آهن همچنین ممكن است میزان HbA2‏ را در افراد كنترل سالم و حتی برخی انواع هموگلوبین را در مواردی از هموگلوبینوپاتیهای خاص كاهش دهد(17). برخی از دیگر مطالعات انجام گرفته كاهش HbA2‏ را در ابتلاء توام به كم خونی فقر آهن و بتاتالاسمی هتروزیگوت چشمگیر ندانسته اند(20و19و18و10). كاهش سطح HbA2‏ ‏(متشكل از زنجیره های‏a‏,‏d‏ ) در فقر آهن می تواند ناشی از كاهش در نسخه برداری و یا ترجمه ژن هموگلوبین ‏d‏ باشد. احتمال دیگر برای این حالت رقابت بین زنجیره ‏b‏ در HbA‏ و‏d‏ در HbA2‏ در اتصال به مقادیر محدود آهن در دسترس برای ساخت هم می باشد(9).
‏عدم تغییر سطح HbA2‏ در بیماری با ابتلاء توام كم خونی فقر آهن و تالاسمی منیور شاید به این دلیل باشد كه فقر آهن به میزان كافی شدید یا طولانی مدت نبوده تا منجر به كاهش چشمگیر
‏تاثیر كم خونی فقر آهن بر میزان هموگلوبین A2‏ و مقایسه مقادیر خون شناسی در‏... دکتر محمد رضا كرامتي و همكاران
‏افق دانش؛ مجله دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني گناباد دوره 11؛ شماره ‏4‏؛ سال 1384
‏30
‏31